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miércoles 13 de noviembre de 2019

miércoles 31 de diciembre de 2014

Principales novedades del nuevo concierto de MUFACE con entidades sanitarias.

  • CCOO asiste al Consejo general de MUFACE
  • MUFACE garantiza, en patologías graves, la continuidad asistencial con el mismo médico, en caso de cambios en el cuadro.
  • El cambio de isla se considerará cambio extraordinario de entidad sanitaria, y se podrá realizar durante todo el año.

CCOO ha acudido al Consejo general de MUFACE, del que es miembro, como sindicato más representativo, y ha transmitido las propuestas para la mejora del servicio a los mutualistas.

El órgano rector de MUFACE ha destacado la continuidad en las prestaciones de servicios, y algunas novedades para garantizar la misma.

1.- CONTINUIDAD ASISTENCIAL

El Concierto incorpora en su clausulado disposiciones específicas para garantizar la continuidad asistencial, en los casos en que un cuadro médico se modifique.

 La Entidad debe garantizar la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte.

 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la Entidad
disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al Catálogo de Proveedores de 2014, el período máximo de la garantía de continuidad asistencial será de un año.

La Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en el centro o servicio donde estén siendo tratados, cuando estén siendo atendidos en
centros ubicados en municipios a los que por el cambio de Concierto se les haya asignado otro nivel asistencial, hasta el alta hospitalaria con un período máximo de tres meses, o un mes en el supuesto de consultas externas, computado
desde el inicio de la vigencia del Concierto.

 Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.

 Todas las garantías descritas operan únicamente si se mantiene la entidad de adscripción, ya que si se cambia de entidad, la nueva no está obligada a aplicar estas cláusulas de continuidad asistencial. Asimismo, para su aplicación ha de darse la circunstancia de que la asistencia se haya iniciado en ese medio asistencial antes de la baja del mismo.

2.- GARANTÍA DE ACCESIBILIDAD A MEDIOS:

El Concierto para 2015, como sus antecesores, establece que las entidades deben prestar la asistencia sanitaria conforme a la cartera de servicios que en el mismo se estipula y que comprende, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, y a tal fin les impone la obligación de poner a disposición del respectivo colectivo protegido todos los medios asistenciales precisos, de conformidad con los criterios de disponibilidad de medios que el propio Concierto regula en el Anexo 3.

En correlación con esta obligación de las entidades, el Concierto establece que los mutualistas deben utilizar los medios de su entidad de adscripción y únicamente de forma excepcional y en los supuestos tasados en el propio Concierto, de acuerdo con la normativa especial de la Mutualidad, la respectiva entidad debe hacerse cargo de los gastos ocasionados por la atención recibida en medios ajenos no concertados por la misma. Uno de estos supuestos excepcionales se da cuando la entidad no dispone de los medios asistenciales exigidos, suponiendo por tanto una garantía de accesibilidad para el colectivo protegido.

Para la aplicación de la referida cláusula ha de tenerse en cuenta lo siguiente:
 
a. Medios concertados son los que figuran en la base de datos presentada para la contratación, así como aquellos medios asistenciales privados que figuren en los catálogos provinciales para 2015, que sin ninguna exclusión deben contener los que figuran en las bases citadas. También son medios concertados asimilados, cláusula 3.1.1 d), los servicios de Atención Primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública incluidos en los Convenios de Medio Rural.

b. Entre medios no concertados se prioriza siempre el privado sobre el público.

3.- PÓLIZAS COMPLEMENTARIAS: 

Desde hace años las entidades concertadas vienen ofertando al colectivo, a través de distintas vías, la suscripción de otros de sus productos: pólizas de otras ramas, pólizas dentales, pólizas sanitarias para familiares …, sin que la Mutualidad haya intervenido salvo en aquellos casos en que pudiera conculcarse la normativa de protección de datos, o se hiciera una publicidad engañosa en el sentido de que la póliza adicional incluyera prestaciones que la entidad deba cubrir por concierto. 

Ha llegado información de que en la actualidad pudiera estar ofreciéndose pólizas para que los beneficiarios adscritos al concierto puedan acudir para recibir la asistencia incluida en el mismo a centros que no han sido ofertados para el 2015, y
que incluso si lo están para 2014. La práctica descrita, sin entrar a prejuzgar su legalidad, sería contraria a los principios rectores del modelo y por ende desleal con el mismo, ya que establecería una especie de copago encubierto, contrario al
modelo de aseguramiento público de la Mutualidad. Causando, además, confusión entre las prestaciones incluidas en la cartera de servicios del Concierto, obligatoria en su provisión por la entidad, y lo ofertado en esas pólizas.

La Mutualidad no intervendrá en la resolución de los conflictos que por su aplicación pudieran surgir con la respectiva Entidad, salvo claro está que afectaran a los derechos y obligaciones derivados del Concierto de asistencia sanitaria.

4.- CAMBIO DE ISLA Y CAMBIO DE ENTIDAD SANITARIA:

Aquellos funcionarios mutualistas que cambien de isla durante el año, podrán hacer uso del cambio de entidad sanitaria, más allá del mes de enero. 

Cambio de entidad sanitaria, con carácter extraordinario, a lo largo de toda la vigencia del Concierto cuando se dé alguna de las siguientes circunstancias:

a.- Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista que implique su traslado a otra provincia o isla.

b.- Al margen del supuesto anterior, cuando manteniendo su localidad de destino el mutualista cambie su domicilio a otra provincia o isla.

c.- Cuando se produzca un cambio de domicilio, con cambio de provincia o isla de residencia del titular, y éste sea mutualista jubilado o beneficiario que tenga esta condición por fallecimiento, separación, divorcio o nulidad del matrimonio del mutualista y posea un documento asimilado al de afiliación expedido por MUFACE. Este derecho podrá ejercitarse por una sola vez durante el año 2015.

Principales novedades del nuevo concierto de MUFACE con entidades sanitarias.

miércoles 31 de diciembre de 2014

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Concierto de MUFACE con entidades sanitarias para 2015